Music Registration Form

Music Registration

Student Full Name/Tên Họ Học Sinh:

D.o.B. / Ngày sinh

Grade / Lớp

Father’s Name / Tên Bố:

Phone / Điện Thoại

Mother’s Name / Tên Mẹ:

Phone / Điện Thoại

Emergency contact / Số khẩn cấp

List any allergies to food, pollen, or medicine:Xin liệt kê hết những thứ học sinh bị dị ứng như loại đồ ăn, phấn hoa, và thuốc:

Instrument

We agree for my child to attend the music program with Music Family® Institute at Our Lady of Lourdes/LaVang Catholic Church or Linh Quy Center. I hereby grant permission to Music Family ® Institute, to allow my child, to be photographed/interviewed. I/We and my child will adhere to all the rules and regulations of the parish and Music Family® Institute. We also authorized Music Family® Institute and staff to act as my/our agent(s), to consent any treatment and/or hospital care for my child in our absence with the best of their judgments. I/We must assume legal responsibility for any expenses incurred for medical treatment, which may not be covered by my/our personal insurance, Medicaid, or Medicare.

Tôi/Chúng tôi, đồng ý cho con tôi tham gia chương trình học nhạc với trường Music Family® Institute tổ chức tại Giáo Xứ Đức Mẹ Lộ Đức/LaVang hay Linh Quy. Tôi đồng ý cho phép trường được quay phim, chụp hình, và xử dụng những hình ảnh, và đoạn phim có sự tham gia của con chúng tôi trong giờ trình diễn hoặc trong khoảng thời gian dưới sự chăm sóc của trường. Tôi sẽ giúp con tôi tuân theo nội qui của trường Music Family® Institute. Chúng tôi đồng ý và cho phép trường Music Family® Institute và những cộng sự viên giúp đỡ và quyết định những điều cần thiết để chữa trị cho con tôi trong trường hợp khẩn cấp khi chúng tôi vắng mặt. Tôi/Chúng tôi sẽ chịu trách nhiệm về những phí tổn y tế và sẽ không truy cứu trách nhiệm với trường Music Family® Institute/ Giáo Xứ Đức Mẹ Lộ Đức/Lavang.

Parent’s Signature/ Phụ huynh ký tên