Register Online

Book Online

Student 1

Does this student has any chronic or acute medical problems?Học sinh này có bị khiếm khuyết về thể lực hoặc những bệnh nan y không?

[group medical-discrible clear_on_hide]

[/group]

Student 2

Does this student has any chronic or acute medical problems?Học sinh này có bị khiếm khuyết về thể lực hoặc những bệnh nan y không?

[group medical-discrible-2 clear_on_hide]

[/group]

Student 3

Does this student has any chronic or acute medical problems?Học sinh này có bị khiếm khuyết về thể lực hoặc những bệnh nan y không?

[group medical-discrible-3 clear_on_hide]

[/group]

Emergency contact beside parents: Name and phone numberHọ và tên người thân có thể liên lạc trong trường hợp khẩn

Who can pick up your child? Name and phoneHọ và tên người thân có thể đón học sinh

Emergency contact beside parents: Name and phone numberHọ và tên người thân có thể liên lạc trong trường hợp khẩn

Who can pick up your child? Name and phoneHọ và tên người thân có thể đón học sinh

I/We, parent of minor above, agreed for my child to attend the SUMMER Program with Music Family® Institute. I/We will help my child follow the rules and regulations of Music Family® Institute. We also agreed and consent for Music Family® Institute and staff to take care and make any decision on my behalf for my child during an emergency when we are not present. I/we will take all responsibility to pay for medical expenses and will not claim any liability toward Music Family® Institute or associates. We allowed MFI to video/interview/ take pictures of our child(ren) at any time while our children under MFI care. We will not ask for any payment/rewards for these pictures/videos being taken/display/use. I/WE UNDERSTAND THAT ALL TUITIONS & FEES ARE NON-REFUNDABLE, unless otherwise discussed.

Tôi/Chúng tôi, phụ huynh hoặc người giám hộ của học sinh nêu trên, đồng ý cho con em tham gia chương trình học Hè với trường Music Family® Institute. Tôi/Chúng tôi, sẽ giúp con em tuân theo quy luật của trường. Tôi/Chúng tôi, đồng ý và cho phép nhà trường thay mặt chúng tôi chăm lo những việc sơ cứu trong trường hợp khẩn cấp khi chúng tôi vắng mặt. Tôi/Chúng tôi, sẽ chịu trách nhiệm những phí tổn và sẽ không đòi hỏi bù đắp hoặc truy cứu trách nhiệm với trường và những người liên quan. Tôi/Chúng tôi, đồng ý và cho phép nhà trường quay phim/ phỏng vấn/ chụp hình con em trong thời gian các em ở trường. Tôi/Chúng tôi, sẽ không đòi hỏi bất cứ tư lợi gì cho những đoạn phim quay hay hình ảnh sẽ được trưng bày và sử dụng dưới bất cứ hình thức gì.

Tôi/Chúng tôi, tất cả học phí và những phí tổn khác sẽ không hoàn trả lại, trừ phi có những ước định trước.

PARENT: MEDICAL RELEASE CONSENT / PHỤ HUYNH: ỦY QUYỀN Y TẾ VÀ SỨC KHỎE

A. Primary Care Physician:Tên Bác Sĩ Gia Đình

Phone number:Số Điện Thoại

Please give us the name of your health insurance carrier(s) and appropriate policy certificate number (s):Hãy ghi những thông tin về bào hiểm sức khỏe và những chi tiết cần thiết như số tài khoản dưới đây:

Name of carrierTên hãng bảo hiểm

Policy numberSố tài khoản

Group NumberSố nhóm

B. Fill out this portion if applicable

List any allergies to food, pollen, or medicine:Liệt kê những dị ứng về đồ ăn, phấn hoa, hoặc thuốc

List any medications being taken at present time:Liệt kê những loại thuốc học sinh cần dùng mỗi ngày

List any limitation to outdoor/sport activities:Liệt kê những môn thể thao hoặc trò chơi mà học sinh không được tham gia.

My child has permission to attend SUMMER program with Music Family® Institute at Our Lady of Lourdes Catholic Church. I fully realize that injury or illness to my child may result from or during participation in the ASP. In case of injury or illness, I give permission for my child to be given medical treatment as deemed appropriate. I further give permission for the information provided on this form to be shared with appropriate medical personnel. I further give permission for and grant authority to the camp representatives to sign on my behalf the Notice of Privacy Practice that patients are required to receive in accordance with federal law. I understand and acknowledge that I will be responsible for any medical bills incurred by my child at the Music Family® Institute, at a local hospital or elsewhere.

PARENT’S Consent: Please initial VIDEO/PHOTOGRAPHY CONSENT

*I/we understand, our child might or might not exposed with the virus/disease even with all the safety measure are in place at the summer school care. We accept all the accidents might occurs.

Tôi/Chúng tôi, hiểu và chấp nhận những rủi ro trong thời gian các em đi học, con em chúng tôi có thể sẽ trực tiếp hoặc gián tiếp khi tiếp xúc với vi khuẩn/mọi bệnh tật, mặc dù tất cả những biện pháp phòng ngừa đã được áp dụng.

As parent/guardian, I understand that promotional pictures and videos (individual and group) will be taken during summer school program. I give permission for my child(ren)’s picture to be used for promotional materials (newsletter, web page, calendars, power point, video etc.) in highlighting the event.

Tôi/Chúng tôi, đồng ý và cho phép MFI và nhân viên được chụp hình/quay phim học sinh có tên nêu trên, trong tất cả những chương trình của Music Family Institute, LLC và Lớp Hè Đỗ Thành Nhân.

PARENT’S Consent: Please initial VIDEO/PHOTOGRAPHY CONSENT

My child, as minor above, has my permission to be transported to and from school to other school-related business. * The school does not check the driving records or the insurance coverage of faculty, or parents, who may transport students to and from off-campus activities.

Tôi/Chúng tôi, đồng ý và cho phép học sinh có tên nêu trên, được phép đi xe của trường đến những nơi nhà trường đã thông báo. MFI sẽ không kiểm tra hồ sơ lái xe hoặc bảo hiểm xe của nhân viên, phụ huynh, và những người lái xe chở học sinh trong những chuyến đi chơi.

Parent’s Signature/ Phụ huynh ký tên